Author: Carol McCullough
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PARKER COLLEGE OF CHIROPRACTIC 
Chiropractic Wellness Clinics 
NOTICE TO PATIENTS – OBSERVATION OF EXAMS AND TREATMENT 
 
This notice is to advise all new patients and returning patients that the examination rooms at the Parker College of Chiropractic, Chiropractic and Wellness Clinics are equipped with one-way mirrors or video cameras and listening devices; and that the treatment rooms are equipped with indoor observation lenses. 
 
The purpose of these devices is to allow Clinic Doctors to listen and/or observe while the patient is being examined/treated by the intern and to thereby facilitate the learning process and permit supervision while minimizing the intrusion into the intern-patient relationship. 
 
I hereby acknowledge that I have read and understood the above. 
 
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Date 
 
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Printed Name of Witness     Printed Name of Patient 
 
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Signature of Witness      Signature of Patient or Guardian if Patient is a Minor 
 
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        Printed Name of Guardian if Patient is a Minor 

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NOTICIA PARA LOS PACIENTES 
 
Esta noticia es para avisarles a todos los pacientes nuevos y los que han regresado que los seis cuartos de examinacion en las clinicas del Colegio  Quiropractico de Parker  estan equipados con espejos de un sentido y equipo de Audio; y los trientayun cuartos de therapia estan equipados con lentes de observacion interior. 
 
El proposito de estos objetos es de permitir al personal de Doctores, el oir y observar cuando el paciente esta siendo examinado por el Interno y con eso permitir y facilitar la supervisión del proceso de aprendisaje al mismo tiempo disminuir interferencia entre la relacion del paciente e Interno. 
 
Yo aqui doy a entender que he leido y entendido en completo lo antes escrito. 
 
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Fecha 
 
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Escriba su Nombre (Testigos) Escriba su Nombre (Paciente) 

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Firma de Testigos Firma del Paciente si el Paciente es un  menor 
 
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       Nombre en molde del guardian se el Paciente es un menor